Các trường hợp được thanh toán trực tiếp
- Điều trị nội trú tại cơ sở KCB tuyến tỉnh và tương đương, tuyến TW và tương đương không ký hợp đồng KCB BHYT
- Điều trị nội trú và ngoại trú tại các cơ sở KCB tuyến huyện và tương đương không ký hợp đồng KCB BHYT
- KCB tại nơi đăng ký KCB ban đầu nhưng không thực hiện đầy đủ thủ tục KCB theo quy định
- Người tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB BHYT lũy kế trong năm tài chính lớn hơn 06 tháng lương cơ sở nhưng chưa được miễn cùng chi trả tại cơ sở KCB
- Các trường hợp khác thực hiện sau khi có hướng dẫn của Bộ Y tế
Hoàn trả
Nguyên tắc
Người tham gia BHYT hộ gia đình được hoàn trả khi:
- Bị chết trước khi thẻ BHYT có giá trị sử dụng.
- Chuyển sang tham gia theo nhóm đối tượng khác.
Hồ sơ
Trường hợp người tham gia BHYT đã đóng tiền nhưng bị chết trước khi thẻ BHYT có giá trị sử dụng:
- Tờ khai cung cấp và thay đổi thông tin người tham gia BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS) của thân nhân người tham gia BHYT
- Giấy chứng tử của người tham gia
- Thời điểm hoàn trả: từ thời điểm thẻ BHYT có giá trị sử dụng
Trường hợp người tham gia đã được cấp thẻ, sau đó chuyển tham gia theo nhóm đối tượng khác
- Nếu có yêu cầu thì thoái thu số tiền còn lại tương đương với thời hạn thẻ và phải trả thẻ cho cơ quan BHXH trước ngày 01 của tháng giảm.
- Thời điểm hoàn trả: từ thời điểm thẻ BHYT được cấp theo nhóm đối tượng khác
Thông tuyến khám, chữa bệnh
Từ 1/1/2016: Người có thẻ BHYT tự đi KCB không đúng tuyến tại Bệnh viện tuyến huyện được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí theo mức hưởng (Điểm c, Khoản 3, Điều 22)tại Bệnh viện tuyến huyện của bất kỳ địa phương nào trên cả nước đều được coi là đúng tuyến dù nơi đăng ký ban đầu của người đó ở đâu
Từ 1/1/2021:người có thẻ BHYT khi điều trị nội trú trái tuyến ở các BV tuyến tỉnh trong cả nước thì mức hưởng BHYT sẽ được tăng từ 60% lên 100% đối với các đối tượng theo quy định.